Vprašanja in odgovori za zavarovanje Zobje in Zobje+

1. Kaj krijeta zavarovanji Zobje in Zobje+ in kakšna je razlika med njima?

Z zavarovanjem Zobje ste na podlagi kritja »Nadstandardna zobozdravstvena storitev« upravičeni do povračila celotnega zneska doplačila za zobozdravstveno storitev, ki je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (OZZ) in presega določen standard zobozdravstvene storitve po pravilih OZZ. Upravičeni ste do povračila stroškov do skupne višine letne zavarovalne vsote 1.000 €.

 

Pogoj je, da zobozdravstveno storitev uveljavljate kot pravico iz OZZ v času trajanja zavarovanja (4 leta) in po poteku 3 mesecev od sklenitve zavarovanja (karenca) pri izbranem osebnem zobozdravniku iz javne mreže ali s koncesijo v Republiki Sloveniji.

 

Če ste zobozdravstveno storitev, ki je sicer vaša pravica iz OZZ, prejeli samoplačniško pri katerem koli zobozdravniku v Sloveniji, ste ob upoštevanju zgoraj navedenih pogojev upravičeni le do povračila stroškov nadstandardnega materiala v višini zneska iz Cenika zavarovalnice za nadstandardne zobozdravstvene materiale, ki je del splošnih pogojev zavarovanja Zobje.

 

V primeru nezgode (kritje »Zobnoprotetična rehabilitacija v primeru nezgode«) ste upravičeni do kritja stroškov kateregakoli zobno-protetičnega nadomestka pri katerem koli zobozdravniku v Republiki Sloveniji v znesku, ki vam ga je obračunal zobozdravnik (do skupne višine letne zavarovalne vsote 5.000 €). Kdaj gre za nezgodo, podrobneje opredeljujeta 3. in 25. člen Splošnih pogojev zavarovanja Zobje.

 

Na podlagi kritja »Rak ustne votline s potrebo po protetiki« zavarovalnica izplača nadomestilo v enkratnem znesku 5.000 €, kadar sta izpolnjena dva pogoja: ko vam je po poteku 3 mesecev od sklenitve zavarovanja  prvič diagnosticiran maligni rak ustne votline in ko je izkazana potreba po zobni protetiki kot posledica te oblike raka ali njegovega zdravljenja. Po izplačilu nadomestila se zavarovanje nadaljuje (kritje se ne prekine) do datuma poteka zavarovalne pogodbe.   

 

V primeru zavarovanja Zobje+ so vam poleg prej naštetih treh kritij na podlagi dodatnega kritja »Zobozdravstvena storitev preventive in protetike« povrnjeni tudi stroški vseh zobozdravstvenih storitev preventive in protetike iz Seznama zavarovalnice, ki je del Splošnih pogojev zavarovanja Zobje, v znesku, ki vam ga je obračunal zobozdravnik, in to do skupne višine letne zavarovalne vsote 5.000 €. Pogoj je, da za storitev obstaja medicinska indikacija, da je minilo 24 mesecev od začetka zavarovanja (karenca), ter da so spoštovane še določene omejitve in izključitve, opredeljene v Splošnih pogojih zavarovanja Zobje.

 

PRIMER 1: Iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja imate pravico do letnega preventivnega pregleda pri vašem izbranem osebnem zobozdravniku (iz javne mreže ali koncesionarju). Zobozdravnik na pregledu ugotovi, da se je zaradi kariesa naredila luknjica na štirici. Naroči vas čez 1 mesec. Na dogovorjeni dan vam odstrani zmehčano zobno tkivo in bakterije ter z zalivko (plombo) na 2 ploskvah zobu povrne njegovo obliko in funkcijo ter prepreči napredovanje kariesa. Po pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja ste upravičeni do amalgamske zalivke v stranskem področju (od 4. zoba dalje), ki vam jo krije obvezno in dopolnilno zdravstveno zavarovanje (DZZ). V kolikor pa se odločite za nadstandardno, belo zalivko, morate zanjo pri zobozdravniku doplačati (ta tretji del računa bi v opisanem primeru krilo naše zavarovanje).

 

Če se po zgornjem pregledu odločite, da zaradi neprijetnega skelenja želite to storitev opraviti v celoti samoplačniško, vam sanacijo kariesa in belo zalivko lahko zagotovi kateri koli zobozdravnik v Republiki Sloveniji po vaši izbiri, vendar vam bo skladno s Cenikom zavarovalnice za nadstandardne zobozdravstvene materiale (sestavni del Splošnih pogojev zavarovanja Zobje), v tem primeru pripadalo le nadomestilo stroškov nadstandardnega materiala v višini 30 EUR. 

 

PRIMER 2: Zaradi hudih bolečin se oglasite v zobozdravstveni ordinaciji vašega izbranega zobozdravnika (iz javne mreže oziroma koncesionarja), ki ugotovi, da zdravljenje dvojke ni mogoče in vam zob izdre. Po pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja ste za nadomestitev izdrtega zoba upravičeni do fasetiranega mostička (člena in dveh prevlek). Fasetirani mostiček v vidnem polju (do tretjega zoba) lahko zobozdravnik obračuna v breme obveznega in dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. V primeru uporabe kakovostnejšega materiala – keramičnega mostička morate zanj doplačati. Znesek doplačila bi krilo naše zavarovanje).

 

Tabela s primeri doplačila in samoplačniške cene za zobozdravstveno storitev*:

Doplačilo na koncesijo (Pregled cene storitve pri uveljavljanju pravic iz OZZ in DZZ in nadstandardne storitve - doplačilo pacienta)

 Samoplačniška cena

Opis izvedene storitve

Znesek doplačila Plačilo OZZ Plačilo DZZ

 

Bela zalivka na 1 ploskvi      20 € 9 € 2 €

30 €

Bela zalivka na 2 ploskvah      30 € 12 € 3 €

50 €

Bela zalivka na 3 ali več ploskvah      40 € 24 € 6 €

70 €

Porcelanska prevleka     140 € 13 € 116 €

270 €

Porcelanski člen     140 € 6 € 58 €

250 €

Zdravljenje večkoreninskega zoba        X 89 € 22 €

240 €

Implantat s porcelansko prevleko        X X X

890 €

Čiščenje zobnega kamna        X X X

30 €

*V tabeli so navedeni okvirni zneski.

 

2. Kako uveljavljam povračilo zneska plačane zobozdravstvene storitve?

Zahtevek za povrnitev stroškov vložite čim prej po opravljeni zobozdravstveni storitvi in priložite kopijo računa zobozdravnika, na katerem so specificirane opravljene zobozdravstvene storitve.

 

V primeru zahteve za povračilo opravljenih stroškov zobozdravstvenih storitev zaradi nezgode pa nam, poleg zahtevka za povrnitev stroškov in kopije računa zobozdravnika, na katerem so specificirane opravljene zobozdravstvene storitve, posredujte še zdravstveno dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je poškodba zoba posledica nezgode.

 

Zavarovalnica lahko po potrebi od zavarovanca zahteva še dodatno dokumentacijo za ugotovitev pravic in obveznosti iz zavarovalne pogodbe.

 

3. Ali je čakalna doba ob obnovitvi?

Ne, čakalne dobe po obnovitvi zavarovanja več ni.

 

4. Hodim k zobozdravniku zasebniku brez koncesije. Kaj mi krije zavarovanje Zobje in Zobje+?

Z zavarovanjem Zobje ste upravičeni do povračila stroškov nadstandardnega materiala za zobozdravstvene storitve in v višini zneska iz Cenika zavarovalnice, ki je del Splošnih pogojev zavarovanja Zobje, če bi storitev lahko uveljavljali kot pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Letna zavarovalna vsota je 1.000 EUR. V primeru nezgode ste upravičeni do kritja stroškov samoplačniških zobozdravstvenih storitev zobne protetike, v znesku, ki vam ga je obračunal zobozdravnik (letna zavarovalna vsota je 5.000 EUR), v primeru prve diagnoze raka ustne votline s potrebo po protetiki pa tudi do izplačila nadomestila v višini 5.000 EUR.

 

V primeru zavarovanja Zobje+ pa so poleg prej naštetega krite še vse zobozdravstvene storitve preventive in protetike iz Seznama zavarovalnice, ki je del Splošnih pogojev zavarovanja Zobje v znesku, ki vam ga je obračunal zobozdravnik. Letna zavarovalna vsota je 5.000 EUR. Upoštevati je treba omejitve in izključitve iz splošnih pogojev.

 

5. Ali katero od zavarovanj Zobje ali Zobje+ krije stroške slikanja zob (RTG ali CT)?

Ne, zavarovanji Zobje in Zobje+ ne krijeta stroškov slikanja zob RTG in CT.

 

Pacinti so, ob uveljavljanju zobozdravstvene storitve kot pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, upravičeni do kritja stroškov slikanja posameznega zoba in  ortopana (RTG) iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

 

6. Ali zavarovanji Zobje/Zobje+ krijeta strošek zamenjave obstoječega zobnoprotetičnega nadomestka (npr. mostička ali implantata)? 

Zavarovanji Zobje/Zobje+ ne krijeta stroškov novega zobnoprotetičnega nadomestka zaradi zamenjave obstoječih zobnoprotetičnih nadomestkov tudi, če se ti poškodujejo pri nezgodi. Obstoječi zobnoprotetični nadomestki se po splošnih pogojih zavarovanja štejejo za predhodno stanje, zato do novega zobnoprotetičnega nadomestka niste upravičeni niti po poteku njegove trajnostne dobe.

 

7. Bi zavarovanje Zobje/Zobje+ pokrilo zobno protetične nadomestke, če je bila diagnoza parodontalne bolezni postavljena že pred sklenitvijo zavarovanja glede na to, da je bila zdravljena)? Ali je ob sklenitvi zavarovanja potrebno priložiti kakšno potrdilo o tem, da je zdravljenje zaključeno?

V kolikor je zdravljenje v času sklenitve zavarovanja zaključeno oz. bolezen v remisiji  (trenutna odsotnost bolezenskih znakov) ter je v nadaljevanju redno spremljana (redni kontrolni pregledi in čiščenje zobnih oblog), bodo morebitni kasnejši stroški zobnoprotetičnih nadomestkov, nastali kot posledica izgube zoba zaradi parodontalne bolezni, kriti. Ob sklenitvi ni potrebno priložiti potrdila o tem, da je zdravljenje zaključeno. Po potrebi lahko zavarovalnica dodatno dokumentacijo zahteva naknadno.

 

8. Manjka mi en zob. Ali zavarovanji Zobje / Zobje+ krijeta stroške zobnoprotetičnih nadomestkov za že manjkajoče zobe pred sklenitvijo zavarovanja?

Zavarovanji Zobje / Zobje+ ne krijeta stroškov zobnoprotetičnih nadomestkov za nadomestitev zob, ki so izpadli pred sklenitvijo zavarovanja ali so bili v času sklepanja še v fazi zdravljenja in se je kasneje (po sklenitvi zavarovanja) izkazala potreba po izdrtju zoba.

 

9. Ali zavarovanje Zobje+ krije strošek novega mostička, če je potrebno obstoječi mostiček odstraniti, ker je zob, ki je nosilec mostička, potrebno izdreti?

Strošek novega mostička, če bi zavarovancu izpadel zob (zbrušeni zob), ki je nosilec mostička(ob predpostavki, da je sestavljen iz enega člena in dveh prevlek), je delno krit iz zavarovanja, ker se šteje ta zob kot saniran zob v času sklenitve zavarovanja. Zavarovanec v tem primeru potrebuje nov mostiček sestavljen iz dveh prevlek (oblečen zbrušen zob) in dveh členov (nadomestek manjkajočega zoba). Zavarovanje bi krilo strošek dveh prevlek in enega člena, strošek enega člena pa bi nosil zavarovanec sam, ker je brez tega zoba ostal že pred sklenitvijo zavarovanja  - predhodno stanje.

 

10. Ali so zavarovani tudi avitalni zobje (mrtvi zobje)? 

Stroški za zobozdravstvene storitve, ki so predmet zavarovanja, so kriti tudi za avitalne zobe vendar le v primeru, da je njihovo zdravljenje zaključeno pred datumom sklenitve zavarovanja in se ta zob smatra za saniran.

 

11. Ali je zavarovan tudi zob, ki že ima prevleko? Npr.  potrebno je ponoviti koreninsko zdravljenje in posledično zamenjati prevleko.

Če gre za novonastalo bolezen na tem zobu v času trajanja zavarovanja, vam iz kritja Nadstandardna zobozdravstvena storitev pri zavarovanju Zobje/Zobje+ pripada kritje stroškov nadstandardnega materiala za novo prevleko, ne bodo pa kriti stroški povezani z zdravljenjem zoba.

 

Zavarovanji vam bosta v takšnem primeru krili tudi nov protetični nadomestek (npr. mostiček), če bo potrebno zob izdreti (novo, drugačno stanje kot pred sklenitvijo) vendar le v primeru, da je ta zob predmet zavarovanja Zobje ali Zobje+ in je bil na dan sklenitve zavarovanja saniran (zaključeno zdravljenje).

 

12. Obiskal sem zobozdravnika kot samoplačnik celotne storitve (brez kartice zdravstvenega zavarovanja). Zobozdravnik mi je naredil belo zalivko, za katero sem plačal 100 €. Ali bom dobil povrnjen znesek iz zavarovanja Zobje? 

Če vam je zobozdravnik naredil belo zalivko od 4. zoba dalje, ste iz zavarovanja Zobje upravičeni do povračila stroška za nadstandardni material po ceniku za nadstandardne zobozdravstvene materiale (del splošnih pogojev).

 

Do povračila stroškov za belo zalivko na zobeh 1 do 3 (od enke do trojke) niste upravičeni, ker ste na teh zobeh upravičeni do bele zalivke po pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ta del zato ni krit iz zavarovanja Zobje.

 

13. Ali lahko uveljavim povračilo stroškov za zobozdravstveno storitev opravljeno v tujini?

Ne, zavarovanji Zobje/Zobje+ ne krijeta stroškov zobozdravstvenih storitev opravljenih v tujini.

 

14. Kako lahko sklenem zavarovanje Zobje ali Zobje+?

Zavarovanje Zobje ali Zobje+ lahko sklenete preko spletne strani www.triglavzdravje.si, na naših zastopstvih ali preko zastopniške mreže zavarovalnice. Zavarovanje se sklepa s 1. dnem v naslednjem mesecu po datumu sklenitve.

 

Pogoj za sklenitev zavarovanja Zobje/Zobje+ je sklenjeno zavarovanje Dopolnilno.

 

15. Ali lahko sklenem zavarovanje Zobje, če nimam sklenjenega dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja pri Triglav, Zdravstveni zavarovalnici?

Ne, ker je pogoj za sklenitev zavarovanja Zobje ali Zobje+ sklenjeno dopolnilno zdravstveno zavarovanje pri Triglav, Zdravstveni zavarovalnici. Predlagamo, da sklenete dopolnilno zdravstveno zavarovanje pri Triglav, Zdravstveni zavarovalnici in s tem pridobite še dodatne ugodnosti. To lahko enostavno storite kar na povezavi https://www.triglavzdravje.si/sklenitev-zavarovanja/dopolnilno-zdravstveno-zavarovanje. S hkratno sklenitvijo našega dodatnega zdravstvenega zavarovanja Specialisti, Specialisti+ ali paketa Celovita zdravstvena obravnava pa si lahko še dodatno znižate zavarovalno premijo za zavarovanje Zobje ali Zobje+. Več o naših dodatnih zdravstvenih zavarovanjih si lahko preberete na http://www.triglavzdravje.si/zavarovanja.