Zobje in Zobje+

Z zavarovanjem Zobje in Zobje+ ste na podlagi kritja »Nadstandardna zobozdravstvena storitev« upravičeni do povračila celotnega zneska doplačila za zobozdravstveno storitev, ki je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (OZZ) in presega določen standard zobozdravstvene storitve po pravilih OZZ. Upravičeni ste do povračila stroškov do skupne višine letne zavarovalne vsote 1.000 €.

 Pogoj je, da zobozdravstveno storitev uveljavljate kot pravico iz OZZ v času trajanja zavarovanja (4 leta) in po poteku 3 mesecev od začetka zavarovanja (karenca) pri izbranem osebnem zobozdravniku iz javne mreže ali s koncesijo v Republiki Sloveniji.

 Če ste zobozdravstveno storitev, ki je sicer vaša pravica iz OZZ, prejeli samoplačniško pri katerem koli zobozdravniku v Sloveniji, ste ob upoštevanju zgoraj navedenih pogojev upravičeni le do povračila stroškov nadstandardnega materiala v višini zneska iz Cenika zavarovalnice za nadstandardne zobozdravstvene materiale, ki je del splošnih pogojev zavarovanja Zobje.

V primeru nezgode, kritje »Zobnoprotetična rehabilitacija v primeru nezgode«, ste upravičeni do kritja stroškov kateregakoli zobno-protetičnega nadomestka pri katerem koli zobozdravniku v Republiki Sloveniji v znesku, ki vam ga je obračunal zobozdravnik (do skupne višine letne zavarovalne vsote 5.000 €). Kdaj gre za nezgodo, podrobneje opredeljujeta 3. in 26. člen Splošnih pogojev zavarovanja Zobje.

Na podlagi kritja »Rak ustne votline s potrebo po protetiki« zavarovalnica izplača nadomestilo v enkratnem znesku 5.000 €, kadar sta izpolnjena dva pogoja: ko vam je po poteku 3 mesecev od začetka zavarovanja  prvič diagnosticiran rak ustne votline in ko je izkazana potreba po zobni protetiki kot posledica te oblike raka ali njegovega zdravljenja. Po izplačilu nadomestila se zavarovanje nadaljuje (kritje se ne prekine) do datuma poteka zavarovalne pogodbe.   

Samo v primeru zavarovanja Zobje+ pa so vam, poleg že naštetih treh kritij, na podlagi dodatnega kritja »Zobozdravstvena storitev preventive in protetike« povrnjeni tudi stroški vseh zobozdravstvenih storitev preventive in protetike iz Seznama zavarovalnice, ki je del Splošnih pogojev zavarovanja Zobje, v znesku, ki vam ga je obračunal zobozdravnik, in to do skupne višine letne zavarovalne vsote 5.000 €. Pogoj je, da za storitev obstaja medicinska indikacija, da je minilo 24 mesecev od začetka zavarovanja (karenca) ter da so spoštovane določene omejitve in izključitve, opredeljene v Splošnih pogojih zavarovanja Zobje.

PRIMER 1: Iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja imate pravico do letnega preventivnega pregleda pri vašem izbranem osebnem zobozdravniku (iz javne mreže ali koncesionarju). Zobozdravnik na pregledu ugotovi karies na štirici in vas za sanacijo zoba naroči čez 1 mesec. Na dogovorjeni dan vam odstrani zmehčano zobno tkivo in bakterije ter z zalivko (plombo) na 2 ploskvah zobu povrne njegovo obliko in funkcijo ter prepreči napredovanje kariesa. Po pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja ste upravičeni do amalgamske zalivke v stranskem področju (od 4. zoba dalje), ki vam jo krije obvezno in dopolnilno zdravstveno zavarovanje (DZZ). V kolikor pa se odločite za nadstandardno, belo zalivko, morate zanjo pri zobozdravniku doplačati .Doplačilo zalivke je v celoti krito iz naslova zavarovanja Zobje in Zobje+.

Če se po zgornjem pregledu odločite, da zaradi neprijetnega skelenja želite to storitev opraviti v celoti samoplačniško, vam sanacijo kariesa in belo zalivko lahko zagotovi kateri koli zobozdravnik v Republiki Sloveniji po vaši izbiri, vendar vam bo skladno s Cenikom zavarovalnice za nadstandardne zobozdravstvene materiale (sestavni del Splošnih pogojev zavarovanja Zobje), v tem primeru pripadalo le nadomestilo stroškov nadstandardnega materiala v višini 35 EUR. 

PRIMER 2: Zaradi hudih bolečin se oglasite v zobozdravstveni ordinaciji vašega izbranega zobozdravnika (iz javne mreže oziroma koncesionarja), ki ugotovi, da zdravljenje dvojke ni mogoče in vam zob izdre. Po pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja ste za nadomestitev izdrtega zoba upravičeni do fasetiranega mostička (člena in dveh prevlek). Fasetirani mostiček v vidnem polju (do tretjega zoba) lahko zobozdravnik obračuna v breme obveznega in dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. V primeru uporabe kakovostnejšega materiala – keramičnega mostička morate zanj doplačati. Znesek doplačila bi krilo naše zavarovanje.

Tabela s primeri doplačila in samoplačniške cene za zobozdravstveno storitev*:

*V tabeli so navedeni okvirni zneski.

Zahtevek za povrnitev stroškov vložite čim prej po opravljeni zobozdravstveni storitvi in priložite kopijo računa zobozdravnika, na katerem so specificirane opravljene zobozdravstvene storitve.

V primeru zahteve za povračilo opravljenih stroškov zobozdravstvenih storitev zaradi nezgode pa nam, poleg zahtevka za povrnitev stroškov in kopije računa zobozdravnika, na katerem so specificirane opravljene zobozdravstvene storitve, posredujte še zdravstveno dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je poškodba zoba posledica nezgode.

Zavarovalnica lahko po potrebi od zavarovanca zahteva še dodatno dokumentacijo za ugotovitev pravic in obveznosti iz zavarovalne pogodbe.

Z zavarovanjem Zobje ste upravičeni do povračila stroškov nadstandardnega materiala za zobozdravstvene storitve in v višini zneska iz Cenika zavarovalnice, ki je del Splošnih pogojev zavarovanja Zobje, če bi storitev lahko uveljavljali kot pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Letna zavarovalna vsota je 1.000 EUR. V primeru nezgode ste upravičeni do kritja stroškov zobozdravstvenih storitev zobne protetike, v znesku, ki vam ga je obračunal zobozdravnik (letna zavarovalna vsota je 5.000 EUR), v primeru prve diagnoze raka ustne votline s potrebo po protetiki pa tudi do izplačila nadomestila v višini 5.000 EUR.

V primeru sklenjenega zavarovanja Zobje+ pa so poleg prej naštetega krite še vse zobozdravstvene storitve preventive in protetike iz Seznama zavarovalnice, ki je del Splošnih pogojev zavarovanja Zobje v znesku, ki vam ga je obračunal zobozdravnik. Letna zavarovalna vsota je omejena na 5.000 EUR. Upoštevati je treba omejitve in izključitve iz Splošnih pogojev.

Zavarovanji Zobje in Zobje+ ne krijeta stroškov novega zobnoprotetičnega nadomestka zaradi zamenjave obstoječih zobnoprotetičnih nadomestkov tudi, če se ti poškodujejo pri nezgodi. Obstoječi zobnoprotetični nadomestki se po splošnih pogojih zavarovanja štejejo za predhodno stanje, zato do novega zobnoprotetičnega nadomestka niste upravičeni niti po poteku njegove trajnostne dobe.

Zavarovanji Zobje in Zobje+ ne krijeta stroškov zobnoprotetičnih nadomestkov za nadomestitev zob, ki so izpadli pred sklenitvijo zavarovanja ali so bili v času sklepanja še v fazi zdravljenja in se je kasneje (po sklenitvi zavarovanja) izkazala potreba po izdrtju zoba.

Strošek novega mostička, če bi zavarovancu izpadel zob (zbrušeni zob), ki je nosilec mostička (ob predpostavki, da je sestavljen iz enega člena in dveh prevlek), je delno krit iz zavarovanja, ker se šteje ta zob kot saniran v času sklenitve zavarovanja. Zavarovanec v tem primeru potrebuje nov mostiček, sestavljen iz dveh prevlek (oblečen zbrušen zob) in dveh členov (nadomestek manjkajočega zoba). Zavarovanje bi krilo strošek dveh prevlek in enega člena, strošek enega člena pa bi nosil zavarovanec sam, ker je brez tega zoba ostal že pred sklenitvijo zavarovanja - predhodno stanje.

Stroški za zobozdravstvene storitve, ki so predmet zavarovanja, so kriti tudi za avitalne zobe vendar le v primeru, da je njihovo zdravljenje zaključeno pred datumom sklenitve zavarovanja in se ta zob smatra za saniran.

Če gre za novonastalo bolezen na tem zobu v času trajanja zavarovanja, vam zavarovanje Zobje krije stroške nadstandardnega materiala za novo prevleko. V primeru sklenjenega zavarovanja Zobje+ pa so stroški prevleke kriti v celoti. Stroškov, povezanih z zdravljenjem zoba, zavarovanji Zobje in Zobje+ ne krijeta.

Če vam je zobozdravnik naredil belo zalivko od 4. zoba dalje, ste iz zavarovanja Zobje upravičeni do povračila stroška za nadstandardni material po Ceniku za nadstandardne zobozdravstvene materiale (del Splošnih pogojev).

Do povračila stroškov za belo zalivko na zobeh 1 do 3 (od enke do trojke) v okviru zavarovanja Zobje niste upravičeni, ste pa do tega upravičeni po Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Ne, zavarovanji Zobje in Zobje+ ne krijeta stroškov zobozdravstvenih storitev opravljenih v tujini.

Zavarovanje Zobje ali Zobje+ lahko sklenete niže na tej spletni strani, na naših zastopstvih ali preko zastopniške mreže zavarovalnice. Zavarovanje se sklepa s 1. dnem v naslednjem mesecu po datumu sklenitve.

V primeru načrtovane zobnoprotetične rehabilitacije je potrebno zavarovalnici predložiti naslednjo medicinsko dokumentacijo:

• predračun načrtovanih zobozdravstvenih storitev,

• s strani zobozdravnika izpolnjen obrazec »Poročilo zobozdravnika o kliničnem statusu zobovja«, kjer naj bo naveden razlog zobnoprotetične rehabilitacije,

• ortopan z razvidnim datumom izdelave,

• kopija zobozdravstvenega kartona.

Po prejemu celotne zahtevane medicinske dokumentacije in pridobitvi strokovnega mnenja pooblaščenega zobozdravnika zavarovalnice vas obvestimo o upravičenosti do povračila stroškov.