Z zavarovanjem Zobje in Zobje+ ste na podlagi kritja »Nadstandardna zobozdravstvena storitev« upravičeni do povračila celotnega zneska doplačila za zobozdravstveno storitev, ki je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (OZZ) in presega določen standard zobozdravstvene storitve po pravilih OZZ. Upravičeni ste do povračila stroškov do skupne višine letne zavarovalne vsote 1.000 €.
Pogoj je, da zobozdravstveno storitev uveljavljate kot pravico iz OZZ v času trajanja zavarovanja (4 leta) in po poteku 3 mesecev od začetka zavarovanja (karenca) pri izbranem osebnem zobozdravniku iz javne mreže ali s koncesijo v Republiki Sloveniji.
Če ste zobozdravstveno storitev, ki je sicer vaša pravica iz OZZ, prejeli samoplačniško pri katerem koli zobozdravniku v Sloveniji, ste ob upoštevanju zgoraj navedenih pogojev upravičeni le do povračila stroškov nadstandardnega materiala v višini zneska iz Cenika zavarovalnice za nadstandardne zobozdravstvene materiale, ki je del splošnih pogojev zavarovanja Zobje.
V primeru nezgode, kritje »Zobnoprotetična rehabilitacija v primeru nezgode«, ste upravičeni do kritja stroškov kateregakoli zobno-protetičnega nadomestka pri katerem koli zobozdravniku v Republiki Sloveniji v znesku, ki vam ga je obračunal zobozdravnik (do skupne višine letne zavarovalne vsote 5.000 €). Kdaj gre za nezgodo, podrobneje opredeljujeta 3. in 26. člen Splošnih pogojev zavarovanja Zobje.
Na podlagi kritja »Rak ustne votline s potrebo po protetiki« zavarovalnica izplača nadomestilo v enkratnem znesku 5.000 €, kadar sta izpolnjena dva pogoja: ko vam je po poteku 3 mesecev od začetka zavarovanja prvič diagnosticiran rak ustne votline in ko je izkazana potreba po zobni protetiki kot posledica te oblike raka ali njegovega zdravljenja. Po izplačilu nadomestila se zavarovanje nadaljuje (kritje se ne prekine) do datuma poteka zavarovalne pogodbe.
Samo v primeru zavarovanja Zobje+ pa so vam, poleg že naštetih treh kritij, na podlagi dodatnega kritja »Zobozdravstvena storitev preventive in protetike« povrnjeni tudi stroški vseh zobozdravstvenih storitev preventive in protetike iz Seznama zavarovalnice, ki je del Splošnih pogojev zavarovanja Zobje, v znesku, ki vam ga je obračunal zobozdravnik, in to do skupne višine letne zavarovalne vsote 5.000 €. Pogoj je, da za storitev obstaja medicinska indikacija, da je minilo 24 mesecev od začetka zavarovanja (karenca) ter da so spoštovane določene omejitve in izključitve, opredeljene v Splošnih pogojih zavarovanja Zobje.
PRIMER 1: Iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja imate pravico do letnega preventivnega pregleda pri vašem izbranem osebnem zobozdravniku (iz javne mreže ali koncesionarju). Zobozdravnik na pregledu ugotovi karies na štirici in vas za sanacijo zoba naroči čez 1 mesec. Na dogovorjeni dan vam odstrani zmehčano zobno tkivo in bakterije ter z zalivko (plombo) na 2 ploskvah zobu povrne njegovo obliko in funkcijo ter prepreči napredovanje kariesa. Po pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja ste upravičeni do amalgamske zalivke v stranskem področju (od 4. zoba dalje), ki vam jo krije obvezno in dopolnilno zdravstveno zavarovanje (DZZ). V kolikor pa se odločite za nadstandardno, belo zalivko, morate zanjo pri zobozdravniku doplačati .Doplačilo zalivke je v celoti krito iz naslova zavarovanja Zobje in Zobje+.
Če se po zgornjem pregledu odločite, da zaradi neprijetnega skelenja želite to storitev opraviti v celoti samoplačniško, vam sanacijo kariesa in belo zalivko lahko zagotovi kateri koli zobozdravnik v Republiki Sloveniji po vaši izbiri, vendar vam bo skladno s Cenikom zavarovalnice za nadstandardne zobozdravstvene materiale (sestavni del Splošnih pogojev zavarovanja Zobje), v tem primeru pripadalo le nadomestilo stroškov nadstandardnega materiala v višini 35 EUR.
PRIMER 2: Zaradi hudih bolečin se oglasite v zobozdravstveni ordinaciji vašega izbranega zobozdravnika (iz javne mreže oziroma koncesionarja), ki ugotovi, da zdravljenje dvojke ni mogoče in vam zob izdre. Po pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja ste za nadomestitev izdrtega zoba upravičeni do fasetiranega mostička (člena in dveh prevlek). Fasetirani mostiček v vidnem polju (do tretjega zoba) lahko zobozdravnik obračuna v breme obveznega in dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. V primeru uporabe kakovostnejšega materiala – keramičnega mostička morate zanj doplačati. Znesek doplačila bi krilo naše zavarovanje.
Tabela s primeri doplačila in samoplačniške cene za zobozdravstveno storitev*:
|
Doplačilo |
OZZ |
PZZ |
Samoplačniško |
Bela zalivka na 1 ploskvi
|
30 eur
|
13 eur
|
3 eur |
50 eur |
Bela zalivka na 2 ploskvah
|
40 eur
|
26 eur
|
5 eur |
60 eur |
Bela zalivka na 3 ploskvah |
50 eur |
40 eur |
8 eur |
70 eur |
Porcelanska prevleka |
220,00 eur |
15 eur |
136 eur |
340,00 eur |
Porcelanski člen |
220,00 eur |
8 eur |
69 eur |
340,00 eur |
Zdravljenje večkoreninskega zoba |
90,00 eur |
105 eur |
26 eur |
300,00 eur |
*V tabeli so navedeni okvirni zneski.